№ з/п

Прізвище, ім’я,

по батькові

Рік народ.

Стан здоров’я (задов.,

незадов.)

Група здоров’я

(основна, спеціальна медична)

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28